ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

А. Семёнов, кандидат медицинских наук, А. Иванов, Г. Пацановская,

Ивановская государственная медицинская академия

Одним из путей повышения эффективности лечения хронического бактериального простатита (ХБП) является комплексное применение локальных методов физического воздействия [1]. По мнению ряда авторов [1, 2, 5, 8], такое воздействие повышает эффективность лечения ХБП, укорачивает его сроки и уменьшает вероятность неблагоприятных побочных эффектов. В медицинской практике появились работающие в режиме комплексного локального воздействия приборы – «Андрогин», «Интратон», «МАВИТ», «Янинвест», «Ярило» и др. Большинство исследователей связывают клиническую эффективность использования предлагаемых устройств с улучшением тканевой микроциркуляции в предстательной железе (ПЖ) и перипростатических образованиях, противовоспалительным и обезболивающим эффектом, уменьшением спастического и отечного компонентов, сопровождающих воспалительный процесс в простате, а также с дренированием «закрытых» ацинусов при так называемых обструктивных формах ХБП [1–4].

При оценке параметров современных аппаратов по критериям эффективность/цена/простота применения для последующего внедрения в лечебный процесс наше внимание привлекло «Устройство-аппликатор тепло-магнито-вибромассажное для лечения воспалительных заболеваний предстательной железы УЛП-01 «ПРА» — МАВИТ. Устройство способно осуществлять одновременное локальное воздействие на простату нескольких физических лечебных факторов (гипертермии, импульсного магнитного поля и механической вибрации), отличается компактными размерами и доступной ценой.

Клиническая эффективность устройства «МАВИТ» изучалась в ряде исследований [5], позволивших рекомендовать его применение для лечения ХБП в стадии стихания воспалительного процесса в ПЖ или в период ремиссии в комплексе с антибактериальными, противовоспалительными препаратами, адаптогенами, иммунокорректорами и симптоматическими средствами в стационарных и амбулаторных условиях. Однако среди опубликованных исследований мы не встретили работ, посвященных изучению эффективности применения МАВИТа для улучшения результатов этиотропной терапии ХБП.

Мы поставили перед собой задачу провести клинико-лабораторную оценку эффективности применения устройства «МАВИТ» для лечения больных ХБП. С этой целью на фоне лечения простатита изучали влияние устройства на бактерицидные свойства спермальной плазмы у больных ХБП путем исследования особенностей роста интактных микроорганизмов, выделенных у больных.

Обследовано 23 больных ХБП (категория II по классификации Национального института здоровья США) в возрасте от 24 до 39 лет. Контрольную группу составили 10 здоровых мужчин аналогичного возраста.

Материалом для исследования служила семенная жидкость, полученная в результате мастурбации. Сперма собиралась в специальный стерильный пластиковый контейнер и доставлялась в лабораторию не позднее чем через 0,5 ч после эякуляции. Бактериологическое исследование эякулята производилось путем посева на плотные питательные среды традиционным методом. После получения чистых культур и идентификации патогенных микроорганизмов выделенный клинический штамм отправлялся на хранение. С помощью оборудованного термостатом и встряхивателем планшетного фотометра «Multiskan-Ascent» («Termo-Labsystems», Финляндия), предназначенного для автоматизации микробиологических исследований (программа «МИКРОБ-АВТОМАТ, версия 1»; группа «МедПроект-3»), оценивали интегральный показатель антиинфекционной резистентности (ПАИР) эякулята до и после курса лечения. Тестирование осуществлялось с использованием контрольного штамма E. coli ATCC 25922. После измерения роста интактных микроорганизмов в жидкой питательной среде (бульон Мюллера – Хинтона) и в среде с добавлением спермальной плазмы больного программа рассчитывала подавление роста микроорганизмов (в процентах) спермальной плазмой больного по сравнению с контролем. За основу описанной методики брали оригинальный способ оценки бактерицидных свойств сыворотки крови [6], модифицированный нами в соответствии с поставленными задачами. Программа позволяет также получить кривые роста микроорганизмов под влиянием биологических жидкостей на фоне антимикробной терапии и оценить ее эффективность в процентах подавления роста по сравнению с контролем (рост микроорганизмов в питательной среде без добавления сыворотки больного). Доказано [6], что если площадь под кривой приращения оптической плотности в ячейке с исследуемым материалом составляет не более 0–2% от площади в контрольных ячейках, антимикробную терапию следует считать эффективной, так как рост микроорганизмов угнетен практически на 100%.

Включенные в исследование больные ХБП в зависимости от избранного метода лечения были рандомизированы на 2 подгруппы. 11 человек получали традиционное лечение, включающее в себя прием ломефлоксацина (400 мг/сут, 3 нед), доксозозина (2 мг/сут, 4 нед) и a-токоферола (300 мг/сут, 8 нед). В лечении 12 больных, кроме перечисленного, использовали МАВИТ. Ректальный зонд-аппликатор МАВИТа помещали в презерватив и вводили в прямую кишку пациента, располагающегося на кушетке в положении лежа на спине. Продолжительность лечебного сеанса составляла 30 мин, курс лечения состоял из 9–10 процедур, выполняемых через день.

ПАИР определяли у мужчин контрольной группы и у больных ХБП до начала лечения; эффективность антибактериальной терапии по описанной оригинальной методике оценивали в конце курса лечения (на 20-е сутки). Контрольное бактериологическое обследование проводили через 7–10 дней после завершения лечения.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики (ППП «STATISTICA», StatSoft Inc., USA). Поскольку распределение результатов исследования отличалось от нормального, а также в связи с небольшим размером выборки результаты анализа представлены в виде медианы с указанием верхнего и нижнего квартилей. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона, Манна – Уитни и χ².

У мужчин контрольной группы ПАИР эякулята к музейному штамму Е. соli составил 41,0% (24,0–58,0%), что достоверно отличается от аналогичного показателя у больных ХБП: 197,0% (112,0–291,0%); р<0,001. Соответствующие показатели больных ХБП после лечения приведены в табл. 1, из которой следует, что вне зависимости от избранного метода непосредственно после завершения терапии у больных ХБП достоверно повышалась бактерицидность спермальной плазмы (р<0,01 в обеих группах). ПАИР был выше у спермальной плазмы больных, получавших комплексное лечение с применением МАВИТа (различия итоговых ПАИР достоверны при р<0,0001).

Таблица 1

Динамика ПАИР (в %) у больных ХБП в зависимости от метода лечения

Примечание. Различия ПАИР после лечения в группах достоверны при р=0,0005.

Способность спермальной плазмы больных ХБП в конце соответствующего лечения к подавлению роста ранее идентифицированных микроорганизмов отражена в табл. 2; там же приведены данные об исходном микробном пейзаже у больных обеих групп. Из табл. 2 следует, что после комплексного лечения больных ХБП с применением устройства «МАВИТ» определялось более выраженное подавление роста этиологически значимых микроорганизмов; несмотря на отсутствие статистически достоверных различий в подавлении роста отдельных штаммов, итоговый показатель в группе комплексной терапии достоверно превышал аналогичный в группе стандартного лечения (р<0,05).

Таблица 2

Идентифицированные микроорганизмы и бактерицидность спермальной плазмы больных ХБП в зависимости от метода лечения

Примечание. Различия итоговых показателей ПАИР достоверны при р=0,042.

Бактериологический анализ секрета ПЖ после окончания лечения ХБП показал, что курс стандартной терапии обеспечил эрадикацию возбудителей только у 5 мужчин, включенных в исследование (54,55%). Комплексное лечение с применением МАВИТа обеспечило позитивный микробиологический результат у 11 больных (91,67%; различия достоверны: р=0,043). Нами не было выявлено зависимости неудачи антибактериальной терапии от вида первично идентифицированного микроорганизма.

Следует отметить отсутствие побочных эффектов термовибромагнитотерапии – ни у одного пациента из прошедших лечение не выявлено негативных реакций на применение устройства.

В отличие от неосложненных инфекций мочевыводящих путей при ХБП антибактериальная терапия эффективна лишь в 60–80% случаев [11, 12]. Среди основных причин неэффективности антибактериальной терапии упоминаются неадекватный выбор препарата, дозы и длительности лечения [10]. Однако даже адекватный выбор антибиотика и правильное его применение не всегда гарантируют высокую эффективность лечения [7]. Относительно низкая эффективность антибиотикотерапии и достаточно большая частота рецидивов при ХБП обусловливают необходимость разработки новых подходов к применению антибиотиков при этом заболевании. С учетом известных трудностей создания терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в ПЖ заслуживает внимания изучение немедикаментозных методик, обеспечивающих создание эффективных концентраций антибактериальных препаратов.

Наше исследование выявило низкую исходную резистентность к инфекциям у больных ХБП в отличие от здоровых мужчин из контрольной группы. Превышение ПАИР 100% свидетельствовало об отсутствии у спермальной плазмы этих больных антибактериальных свойств, так как она ускоряла рост микробных колоний, выступая в качестве дополнительного питательного субстрата. Причиной этого, вероятно, является дефект местной иммунной защиты, что остается за рамками нашего исследования. В конце курса антибактериальной терапии фторхинолонами, которые характеризуются хорошим проникновением в ткань ПЖ [9], мы обнаружили хорошую способность спермальной плазмы больных ХБП подавлять ранее выявленную у них патогенную микрофлору. По величине этого бактерицидного эффекта спермальной плазмы in vitro можно косвенно судить о проникновении и накоплении антибактериальных препаратов в ткани ПЖ и секрете добавочных половых желез in vivo. Вероятно, выявленное достоверное увеличение концентрации антибиотика было связано с влиянием физических факторов, генерируемых аппаратом «МАВИТ». Мы предполагаем, что полезный эффект достигается благодаря улучшению микроциркуляции, снижению отека и улучшению венозного оттока из ПЖ, улучшению дренирования простатических ацинусов и разжижению их секрета.

С данной позиции можно объяснить отсутствие эрадикации возбудителей ХБП после курса стандартной терапии в достаточно большом числе наблюдений, несмотря на хорошие антибактериальные свойства семенной плазмы у этих больных, констатированные нами in vitro в конце лечения. Дело в том, что уропатогенные штаммы микроорганизмов склонны образовывать биопленки на конкрементах и соединительнотканных рубцах, образующихся в простатических ацинусах при длительном воспалении. Известно, что бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободноплавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды [13]. Длительной персистенцией микроорганизмов в таких условиях и объясняются частые неудачи антибактериального лечения ХБП.

Исследование показало повышение как бактериологической, так и клинической эффективности комплексного лечения больных ХБП, что, на наш взгляд, демонстрирует способность сочетанного воздействия физических факторов, генерируемых аппаратом «МАВИТ», улучшать проникновение антибактериальных препаратов в биопленки, обеспечивая тем самым их воздействие на микроорганизмы, заключенные в экстрацеллюлярные полисахаридные оболочки.

Применение аппарата «МАВИТ» показано при ХПБ в фазе латентного течения. Комплексное применение данного устройства на фоне антибактериального лечения повышает эффективность этиотропной терапии при этом заболевании.

Литература

1.  Голубчиков В. А., Родоман В. Е., Ситников К. В. и соавт. Патогенетическое обоснование сочетанного применения физических факторов в комплексном лечении больных хроническим простатитом // Урология. – 2001; 4: 15–21.

2.  Гуськов А. Р. Сравнительный анализ эффективности различных технологий дренирования предстательной железы у больных хроническим обструктивным простатитом // Урология. – 2001; 6: 9–14.

3.  Гуськов А. Р., Васильев А. И., Богачева И. Д. и соавт. Трансуретральное дренирование предстательной железы при хроническом простатите посредством электростимулятора аспиратора «Интратон-4» // Урология. – 1997; 1: 34–37.

4. Жиборев Б. Н., Ракчеев Б. Ю., Салынов А. В. и соавт. Лечение хронического неспецифического уретрита и простатита новыми аппаратами локального теплового воздействия // Урология. – 2000; 3: 37–41.

5.  Жиборев Б. Н., Салынов А. В., Ракчеев Б. Ю. и соавт. Результаты применения устройства АЛП-01 «ПРА» в лечении больных доброкачественной гиперплазией простаты I–II стадий, осложненной хроническим неспецифическим простатитом // Андрология и генитальная хирургия. – 2001; 4: 56–60.

6. Скала Л. З., Сидоренко С. В., Нехорошева А. Г. и соавт. Практические аспекты современной клинической микробиологии. – Тверь: Триада, 2004. – 312 с.

7. Страчунский Л. С., Рафальский В. В. Антибактериальная терапия хронического простатита // Простатит / Под ред. П. А. Щеплева. – М.: МЕДпрес-информ. – 2007. – 224 с.

8. Шаплыгин Л. В., Коваль A. M., Павленко А. В. и соавт. Применение аппаратов АЭЛТИС-СИНХРО-02-«ЯРИЛО» и массажера вакуумного лазерного терапевтического урологического АМВЛ 01-«ЯРОВИТ» в лечении хронического простатита и сопутствующей копулятивной дисфункции // Урология. – 2004; 5: 34–37.

9. Яковлев С. В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения урологических инфекций // Consilium-medicum. – 2002; 4 (7): 300–306.

10. Association for Genitourinary Medicine (AGUM). Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD) – 2002. National guideline for the management of prostatitis. London: Association for Genitourinary Medicine (AGUM). Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD). – 2002. – Various p.

11.  Gupta K., Naber K., Stamm W. Treatment of Urinary Tract Infectons / In: Hooper D.C., Rubinstein E. (eds.). Quinolone Antimicrobial Agents, 3rd edition. – Washington, D.C., ASM Press, 2003. – P. 159–171.

12.  Naber K. G. European Lomefloxacin Prostatitis Study Group. Lomefloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2002; 20: 18–27.

13.   Nickel J. C. Chronic prostatitis: Current concepts and antimicrobial chemotherapy. Infect // Urol. – 2000; 13 (5A): 22–28.