А. Семёнов, кандидат медицинских наук, А. Иванов, Г. Пацановская,
Ивановская государственная медицинская академия
Одним из путей повышения эффективности лечения хронического бактериального простатита (ХБП) является комплексное применение локальных методов физического воздействия [1]. По мнению ряда авторов [1, 2, 5, 8], такое воздействие повышает эффективность лечения ХБП, укорачивает его сроки и уменьшает вероятность неблагоприятных побочных эффектов. В медицинской практике появились работающие в режиме комплексного локального воздействия приборы – «Андрогин», «Интратон», «МАВИТ», «Янинвест», «Ярило» и др. Большинство исследователей связывают клиническую эффективность использования предлагаемых устройств с улучшением тканевой микроциркуляции в предстательной железе (ПЖ) и перипростатических образованиях, противовоспалительным и обезболивающим эффектом, уменьшением спастического и отечного компонентов, сопровождающих воспалительный процесс в простате, а также с дренированием «закрытых» ацинусов при так называемых обструктивных формах ХБП [1–4].
При оценке параметров современных аппаратов по критериям эффективность/цена/простота применения для последующего внедрения в лечебный процесс наше внимание привлекло «Устройство-аппликатор тепло-магнито-вибромассажное для лечения воспалительных заболеваний предстательной железы УЛП-01 «ПРА» — МАВИТ. Устройство способно осуществлять одновременное локальное воздействие на простату нескольких физических лечебных факторов (гипертермии, импульсного магнитного поля и механической вибрации), отличается компактными размерами и доступной ценой.
Клиническая эффективность устройства «МАВИТ» изучалась в ряде исследований [5], позволивших рекомендовать его применение для лечения ХБП в стадии стихания воспалительного процесса в ПЖ или в период ремиссии в комплексе с антибактериальными, противовоспалительными препаратами, адаптогенами, иммунокорректорами и симптоматическими средствами в стационарных и амбулаторных условиях. Однако среди опубликованных исследований мы не встретили работ, посвященных изучению эффективности применения МАВИТа для улучшения результатов этиотропной терапии ХБП.
Мы поставили перед собой задачу провести клинико-лабораторную оценку эффективности применения устройства «МАВИТ» для лечения больных ХБП. С этой целью на фоне лечения простатита изучали влияние устройства на бактерицидные свойства спермальной плазмы у больных ХБП путем исследования особенностей роста интактных микроорганизмов, выделенных у больных.
Обследовано 23 больных ХБП (категория II по классификации Национального института здоровья США) в возрасте от 24 до 39 лет. Контрольную группу составили 10 здоровых мужчин аналогичного возраста.
Материалом для исследования служила семенная жидкость, полученная в результате мастурбации. Сперма собиралась в специальный стерильный пластиковый контейнер и доставлялась в лабораторию не позднее чем через 0,5 ч после эякуляции. Бактериологическое исследование эякулята производилось путем посева на плотные питательные среды традиционным методом. После получения чистых культур и идентификации патогенных микроорганизмов выделенный клинический штамм отправлялся на хранение. С помощью оборудованного термостатом и встряхивателем планшетного фотометра «Multiskan-Ascent» («Termo-Labsystems», Финляндия), предназначенного для автоматизации микробиологических исследований (программа «МИКРОБ-АВТОМАТ, версия 1»; группа «МедПроект-3»), оценивали интегральный показатель антиинфекционной резистентности (ПАИР) эякулята до и после курса лечения. Тестирование осуществлялось с использованием контрольного штамма E. coli ATCC 25922. После измерения роста интактных микроорганизмов в жидкой питательной среде (бульон Мюллера – Хинтона) и в среде с добавлением спермальной плазмы больного программа рассчитывала подавление роста микроорганизмов (в процентах) спермальной плазмой больного по сравнению с контролем. За основу описанной методики брали оригинальный способ оценки бактерицидных свойств сыворотки крови [6], модифицированный нами в соответствии с поставленными задачами. Программа позволяет также получить кривые роста микроорганизмов под влиянием биологических жидкостей на фоне антимикробной терапии и оценить ее эффективность в процентах подавления роста по сравнению с контролем (рост микроорганизмов в питательной среде без добавления сыворотки больного). Доказано [6], что если площадь под кривой приращения оптической плотности в ячейке с исследуемым материалом составляет не более 0–2% от площади в контрольных ячейках, антимикробную терапию следует считать эффективной, так как рост микроорганизмов угнетен практически на 100%.
Включенные в исследование больные ХБП в зависимости от избранного метода лечения были рандомизированы на 2 подгруппы. 11 человек получали традиционное лечение, включающее в себя прием ломефлоксацина (400 мг/сут, 3 нед), доксозозина (2 мг/сут, 4 нед) и a-токоферола (300 мг/сут, 8 нед). В лечении 12 больных, кроме перечисленного, использовали МАВИТ. Ректальный зонд-аппликатор МАВИТа помещали в презерватив и вводили в прямую кишку пациента, располагающегося на кушетке в положении лежа на спине. Продолжительность лечебного сеанса составляла 30 мин, курс лечения состоял из 9–10 процедур, выполняемых через день.
ПАИР определяли у мужчин контрольной группы и у больных ХБП до начала лечения; эффективность антибактериальной терапии по описанной оригинальной методике оценивали в конце курса лечения (на 20-е сутки). Контрольное бактериологическое обследование проводили через 7–10 дней после завершения лечения.
Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики (ППП «STATISTICA», StatSoft Inc., USA). Поскольку распределение результатов исследования отличалось от нормального, а также в связи с небольшим размером выборки результаты анализа представлены в виде медианы с указанием верхнего и нижнего квартилей. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона, Манна – Уитни и χ2.
У мужчин контрольной группы ПАИР эякулята к музейному штамму Е. соli составил 41,0% (24,0–58,0%), что достоверно отличается от аналогичного показателя у больных ХБП: 197,0% (112,0–291,0%); р<0,001. Соответствующие показатели больных ХБП после лечения приведены в табл. 1, из которой следует, что вне зависимости от избранного метода непосредственно после завершения терапии у больных ХБП достоверно повышалась бактерицидность спермальной плазмы (р<0,01 в обеих группах). ПАИР был выше у спермальной плазмы больных, получавших комплексное лечение с применением МАВИТа (различия итоговых ПАИР достоверны при р<0,0001).
Таблица 1
Динамика ПАИР (в %) у больных ХБП в зависимости от метода лечения
| Стандартное лечение Стандартное лечение + МАВИТ |
| до лечения после лечения до лечения после лечения |
| 197,0 13,0 219,5 1 |
| (110,0–302,0) (7,0–52,0) (154,0–291 ,0) (0–3,5) |
| р=0,003 р=0,002 |
Примечание. Различия ПАИР после лечения в группах достоверны при р=0,0005.
Способность спермальной плазмы больных ХБП в конце соответствующего лечения к подавлению роста ранее идентифицированных микроорганизмов отражена в табл. 2; там же приведены данные об исходном микробном пейзаже у больных обеих групп. Из табл. 2 следует, что после комплексного лечения больных ХБП с применением устройства «МАВИТ» определялось более выраженное подавление роста этиологически значимых микроорганизмов; несмотря на отсутствие статистически достоверных различий в подавлении роста отдельных штаммов, итоговый показатель в группе комплексной терапии достоверно превышал аналогичный в группе стандартного лечения (р<0,05).
Таблица 2
Идентифицированные микроорганизмы и бактерицидность спермальной плазмы больных ХБП в зависимости от метода лечения
|
Идентифицированные микроорганизмы |
Стандартное лечение |
Стандартное лечение + МАВИТ |
| n подавление роста, % | n подавление роста, % | |
| E. coli | 4 95,20 (94,15–96,60) | 3 98,15 (96,79–99,28) |
| Enterococcus spp. (n=3) | 3 90,9 (88,99–91,10) | 3 94,2 (93,10–94,70) |
| Stepidermidis (n=4) | 4 94,05 (94,55–95,20) | 6 96,65 (95,10–98,00) |
| Итого | 11 94,30 (91,10–95,30) | 12 96,50 (94,45–98,06) |
Примечание. Различия итоговых показателей ПАИР достоверны при р=0,042.
Бактериологический анализ секрета ПЖ после окончания лечения ХБП показал, что курс стандартной терапии обеспечил эрадикацию возбудителей только у 5 мужчин, включенных в исследование (54,55%). Комплексное лечение с применением МАВИТа обеспечило позитивный микробиологический результат у 11 больных (91,67%; различия достоверны: р=0,043). Нами не было выявлено зависимости неудачи антибактериальной терапии от вида первично идентифицированного микроорганизма.
Следует отметить отсутствие побочных эффектов термовибромагнитотерапии – ни у одного пациента из прошедших лечение не выявлено негативных реакций на применение устройства.
В отличие от неосложненных инфекций мочевыводящих путей при ХБП антибактериальная терапия эффективна лишь в 60–80% случаев [11, 12]. Среди основных причин неэффективности антибактериальной терапии упоминаются неадекватный выбор препарата, дозы и длительности лечения [10]. Однако даже адекватный выбор антибиотика и правильное его применение не всегда гарантируют высокую эффективность лечения [7]. Относительно низкая эффективность антибиотикотерапии и достаточно большая частота рецидивов при ХБП обусловливают необходимость разработки новых подходов к применению антибиотиков при этом заболевании. С учетом известных трудностей создания терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в ПЖ заслуживает внимания изучение немедикаментозных методик, обеспечивающих создание эффективных концентраций антибактериальных препаратов.
Наше исследование выявило низкую исходную резистентность к инфекциям у больных ХБП в отличие от здоровых мужчин из контрольной группы. Превышение ПАИР 100% свидетельствовало об отсутствии у спермальной плазмы этих больных антибактериальных свойств, так как она ускоряла рост микробных колоний, выступая в качестве дополнительного питательного субстрата. Причиной этого, вероятно, является дефект местной иммунной защиты, что остается за рамками нашего исследования. В конце курса антибактериальной терапии фторхинолонами, которые характеризуются хорошим проникновением в ткань ПЖ [9], мы обнаружили хорошую способность спермальной плазмы больных ХБП подавлять ранее выявленную у них патогенную микрофлору. По величине этого бактерицидного эффекта спермальной плазмы in vitro можно косвенно судить о проникновении и накоплении антибактериальных препаратов в ткани ПЖ и секрете добавочных половых желез in vivo. Вероятно, выявленное достоверное увеличение концентрации антибиотика было связано с влиянием физических факторов, генерируемых аппаратом «МАВИТ». Мы предполагаем, что полезный эффект достигается благодаря улучшению микроциркуляции, снижению отека и улучшению венозного оттока из ПЖ, улучшению дренирования простатических ацинусов и разжижению их секрета.
С данной позиции можно объяснить отсутствие эрадикации возбудителей ХБП после курса стандартной терапии в достаточно большом числе наблюдений, несмотря на хорошие антибактериальные свойства семенной плазмы у этих больных, констатированные нами in vitro в конце лечения. Дело в том, что уропатогенные штаммы микроорганизмов склонны образовывать биопленки на конкрементах и соединительнотканных рубцах, образующихся в простатических ацинусах при длительном воспалении. Известно, что бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободноплавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды [13]. Длительной персистенцией микроорганизмов в таких условиях и объясняются частые неудачи антибактериального лечения ХБП.
Исследование показало повышение как бактериологической, так и клинической эффективности комплексного лечения больных ХБП, что, на наш взгляд, демонстрирует способность сочетанного воздействия физических факторов, генерируемых аппаратом «МАВИТ», улучшать проникновение антибактериальных препаратов в биопленки, обеспечивая тем самым их воздействие на микроорганизмы, заключенные в экстрацеллюлярные полисахаридные оболочки.
Применение аппарата «МАВИТ» показано при ХПБ в фазе латентного течения. Комплексное применение данного устройства на фоне антибактериального лечения повышает эффективность этиотропной терапии при этом заболевании.
Литература
1. Голубчиков В. А., Родоман В. Е., Ситников К. В. и соавт. Патогенетическое обоснование сочетанного применения физических факторов в комплексном лечении больных хроническим простатитом // Урология. – 2001; 4: 15–21.
2. Гуськов А. Р. Сравнительный анализ эффективности различных технологий дренирования предстательной железы у больных хроническим обструктивным простатитом // Урология. – 2001; 6: 9–14.
3. Гуськов А. Р., Васильев А. И., Богачева И. Д. и соавт. Трансуретральное дренирование предстательной железы при хроническом простатите посредством электростимулятора аспиратора «Интратон-4» // Урология. – 1997; 1: 34–37.
4. Жиборев Б. Н., Ракчеев Б. Ю., Салынов А. В. и соавт. Лечение хронического неспецифического уретрита и простатита новыми аппаратами локального теплового воздействия // Урология. – 2000; 3: 37–41.
5. Жиборев Б. Н., Салынов А. В., Ракчеев Б. Ю. и соавт. Результаты применения устройства АЛП-01 «ПРА» в лечении больных доброкачественной гиперплазией простаты I–II стадий, осложненной хроническим неспецифическим простатитом // Андрология и генитальная хирургия. – 2001; 4: 56–60.
6. Скала Л. З., Сидоренко С. В., Нехорошева А. Г. и соавт. Практические аспекты современной клинической микробиологии. – Тверь: Триада, 2004. – 312 с.
7. Страчунский Л. С., Рафальский В. В. Антибактериальная терапия хронического простатита // Простатит / Под ред. П. А. Щеплева. – М.: МЕДпрес-информ. – 2007. – 224 с.
8. Шаплыгин Л. В., Коваль A. M., Павленко А. В. и соавт. Применение аппаратов АЭЛТИС-СИНХРО-02-«ЯРИЛО» и массажера вакуумного лазерного терапевтического урологического АМВЛ 01-«ЯРОВИТ» в лечении хронического простатита и сопутствующей копулятивной дисфункции // Урология. – 2004; 5: 34–37.
9. Яковлев С. В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения урологических инфекций // Consilium-medicum. – 2002; 4 (7): 300–306.
10. Association for Genitourinary Medicine (AGUM). Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD) – 2002. National guideline for the management of prostatitis. London: Association for Genitourinary Medicine (AGUM). Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD). – 2002. – Various p.
11. Gupta K., Naber K., Stamm W. Treatment of Urinary Tract Infectons / In: Hooper D.C., Rubinstein E. (eds.). Quinolone Antimicrobial Agents, 3rd edition. – Washington, D.C., ASM Press, 2003. – P. 159–171.
12. Naber K. G. European Lomefloxacin Prostatitis Study Group. Lomefloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2002; 20: 18–27.
13. Nickel J. C. Chronic prostatitis: Current concepts and antimicrobial chemotherapy. Infect // Urol. – 2000; 13 (5A): 22–28.